呼吸机不够用，80岁以上的危重病人先“拔管”，对吗？（组图）

这几天有两条新闻很值得放在一起审视。

第一条是，3月26日，据德国《巴登日报》（Badische Zeitung）报道，法国斯特拉斯堡大学医院因医疗能力不足，不再给80岁以上处危重状态的病人吸氧，而是使用助眠产品和镇静药物进行“姑息疗法”。所谓姑息疗法，指的是仅为病人减轻痛苦，并给予临终关怀。

第二条是，3月28日，《柳叶刀》主编Richard Horton在《柳叶刀》发表评论，题目为《现实世界：COVID-19和NHS——国家丑闻》（Offline：COVID-19 and NHS—“a national scandal”）。作者认为“当这一切结束时，NHS英格兰委员会应全部辞职”，因为英国政府执行的“遏制-延缓-缓解-研究”策略失败，“群体免疫”意味着毫无必要的生命的牺牲。医学类顶级期刊通过“评论”传达如此严厉的批评，尚属少见。

两条轰动全球的新闻，背后传递出来的信息，即是经典的电车难题：一辆刹车失灵的有轨电车，是撞上A轨道的5个人，还是撞上B轨道的1个人，全在“你”——持按钮者的一念之间。你按还是不按？

居高的传染人数和重症患者，有限的医疗资源和经济资源，面对无价而平等的生命，怎么分配？

解决资源才是根本

对于“决策者”、或者那个按按钮的人来说，要想有效地控制病毒的传播，降低病患的死亡率，不能仅仅依靠政治预感和道德直觉，而更需要依靠专业知识和经过深思熟虑的计算，去实事求是地分配稀缺资源、安置隔离者、控制感染范围等等。

这里面又分两种情况，一种像美国，即使按照“8万人死亡”的模型（下文提到）测算，医疗资源特别是呼吸机也还是够的，但地方政府和联邦政府依然保持博弈，希望争取更多的资源令自己保持主动。

3月28日，医护人员将病人送往美国纽约布鲁克林一家医院的急诊室（新华社 郭克/摄）

疫情中面临死亡威胁的，主要是占确诊患者总数5%的重症患者，重症患者中的一半，需要插管和机械通气。以美国确诊10万人来算，有5000人为重症患者，其中大约2500人需要呼吸机。

美国现有16万台呼吸机，国家战略资源储备中另有12700台，目前来看是充足的。

3月26日，美国华盛顿大学健康指标与评估研究所的教授和主管克里斯托弗·默里，给出一份数据图表。他通过模型得出，美国各州疫情高峰将从4月的第二周开始，延续到5月。在高峰日期，美国床位短缺数为49292张，ICU病床短缺数为14601张，需要呼吸机18767台。估计在未来4个月内，美国共有81114人死于COVID-19。

华盛顿大学医学院团队研究报告

根据此项预测，呼吸机的需求量并未超过2万台。但是，由于各州的疫情严重程度不尽相同，呼吸机保有量也不尽相同，一些出现疫情严重的州希望中央政府调拨下来的呼吸机多多益善。

纽约州州长科莫24日怒批联邦政府抗疫不力，连问“呼吸机在哪里？防护服在哪里？口罩在哪里？总统说这是一场战争，那就要像打仗一样行动啊！”他控诉，美国联邦紧急事务署说，给纽约州送来了400台呼吸机，但纽约州需要3万台，“那你来在这26000名要死的人里选吧”。（注：这里科莫算错了，应该为29600台。）

如果以3万人需要呼吸机倒推，纽约州至少有120万人确诊。截至3月28日，纽约州确诊人数超过4万，加上施行的一系列禁足措施，需要3万台呼吸机可能有夸张的成分。

但这种焦虑的心理是可以理解的：只要资源充足，就不用陷于“电车难题”的两难困境了，这是寄希望于从“源头”解决问题。

生死指南

第二种情况就是发生在意大利、西班牙的医疗资源挤兑现象，也包括法国斯特拉斯堡大学医院对80岁以上处危重状态的病人“拔管”，这些情况势必引发无可避免的人道灾难，也极大加重了“决策者”的心理压力。

如果真的到了“山穷水尽”的那天，这个按钮，怎么按？

一些国家或地区已经为这种极端情况撰写了“指南”，便于政府或医院，特别是医护人员在“救命”的医疗设备短缺的时候做出选择。

纽约有《呼吸机分配指南》。

纽约州呼吸机分配指南

纽约州生命与法律工作队（New York State Life and Law Task Force）成立于1985年，在州卫生部2007版《呼吸机分配伦理与临床指南》的基础上，2015年进行了再度完善。

工作队有意融合了医学、公共卫生、法律、宗教、哲学和生物伦理学各方面的专家意见，并将客观的建议转化为具体的临床方案。

它的道德框架基于如下原则：

• 护理义务：尊重医疗服务提供者照料患者的基本义务。

• 管理资源的责任，制定计划的责任和正义的分配：通过在紧急短缺时提前设计合理的呼吸机分配系统来防止不平等状况的发生。

• 透明：在医疗保健提供者、患者、患者家属和公众之间进行清晰一致的沟通。

这项方案里，评估的关键是按器官顺序评估衰竭打分，医生必须衡量了六个关键器官和系统的功能。该准则规定，有关呼吸机分配的决定绝不应基于非临床因素，例如种族、性取向、社会经济地位、生活质量、支付能力或在社会中的作用。该客观方法被认为在遵守重要社会价值的同时，是增加幸存者人数的最佳方法。

和纽约一样，德国也没把“年龄”作为判断标准。

3月24日，在德国梅谢尼希，一名红十字会的工作人员在帮助一名汽车上的司乘人员在“得来速”式新冠病毒检测站进行检测（乌尔里希·胡夫纳格尔/摄）

德国重症监护和急诊医学跨学科协会（DIVI）主席乌韦·詹森斯（Uwe Janssens）3月26日在柏林记者会上表示，"如果面临困难情况，我们必须在患者之间做出选择。为此我们需要做好准备。"

德国7个医学协会通过一项“生死指南”，指出病人在经过重症治疗后存活的几率将是医生考虑的主要因素，最终的决定将由三位来自不同医学领域的专家共同做出。

指南写道，新冠病症的严重程度、次要疾病以及患者的意愿也是考虑因素，但年龄和社会地位不在考虑之列。乌韦·詹森斯表示，"我们非常明确地决定，年龄不是一项标准......"指南指出，去做这样的决定将给治疗队伍带来很大的精神和道德挑战，但明确的指导意见最终有利于减轻精神压力，同时增强医院的危机管理能力。

“双效原则”

从疫情的角度去看，“电车难题”也不意味着完全坐以待毙。

一个是尽量在短时间内着手解决资源不足问题，从而抽掉这个难题的基础。像特斯拉等车企，戴森等吸尘器企业，都开始制造呼吸机。原有的呼吸机制造商也在拼命提高产能。FDA颁发了紧急使用授权，允许医疗机构中紧急使用可以改装为呼吸机的其他设备。还有一些线上创新网站，发起“呼吸机创新大赛”，它们会为优胜者提供制造资金。

另一个就是以类似《纽约呼吸机分配指南》类的原则“兜底”，综合多种背景的建议来实施专业的医疗临床方案。不过，制定这样的“指南”，还是要警惕“政治化”手法，就像“群体免疫”，执政者和立法者要依赖恐惧而施策，未尝不是对“民主科学”的最大讽刺。

3月17日，在德国法兰克福，一家药店门口贴出口罩和消毒用品售罄的告示（新华社记者逯阳/摄）

其实这一类指南也被称为“功利主义方法”，因为它通过把护理和治疗留给最可能从中受益最大的人，从而使整体健康最大化。如果只有一台呼吸机，它将被分配给更有可能生存的人，而非那些生存几率更小的人。这种“功利”，指的是生命健康的好处。

在现实中，人们往往见到的却是真正的“功利”标准。例如，NBA球员最先拿到稀缺的新型冠状病毒检测剂。第二次世界大战期间，士兵可以先于平民得到盘尼西林。在1960年代的西雅图，社会价值是获取定量供应的透析仪的标准之一。地震时，还冒出过“让领导先走”的口号。

现实是残酷的，“谁可以活”的反面，就是“谁将等死”。

我们今天并不是想决出一个谁“道德”或谁“不道德”的结果，因为泛道德化的批判毫无意义。即使各种各样的“生死指南”都有种种隐患和问题，但我们不能用“道德”的大棒来绑架医疗人员或其他决策者，而更应该用伦理学和科学的原则，及早思考我们自己的“生死指南”。

3月24日，德国法兰克福街头拍摄的一辆救护车（新华社记者逯阳/摄）

“生死指南”的理论依据，就是伦理学的“双效原则”。

双效原则（principle of double effect）是一条医学伦理原则。它试图确定，在什么情况下，那些既可以产生好结果又可以导致坏结果的行动在道德上是允许的。

在下列情况下，导致不良结果的非故意行为是可以接受的：

• 行动本身的性质是善的，例如解除疼痛和困苦。

• 行动之目的是为了获得良性效果，而不是相反。

• 良性结果超过不良结果，而且，行动的效益远远超越行动的风险（例如临终病人的痛苦煎熬）。

话说回来，人总是不断地面临伦理困境，总是不得不选择一些东西，又放弃一些东西。《苏菲的抉择》中，德国人答应集中营里的苏菲可以挽救一个孩子，如果苏菲拒绝选择，那么将失去两个孩子。在交出女儿的那一刻，苏菲的灵魂已经崩溃。

做出选择的人，并不应该被谴责；但无论是他自己，还是我们，也无法再视这个选择为“理所当然”。这种折磨，举世同悲。