如何鉴别诈病、做作障碍和躯体化障碍?|临床必备

诈病、做作障碍（ICD-11）和躯体症状及相关障碍（如躯体化障碍）的患者常常出现与客观检查结果不符的、令人费解的症状。上述情况的临床鉴别往往很有难度，处理也较为棘手。

由于诊疗的艰巨性，很多精神科专业人士并不欢迎这些人群前来就诊，而非精神科专业的医务人员则倾向于回避。在这一背景下，精神科应扮演自己独一无二的角色，包括有效识别及认领自己的患者，并为兄弟科室提供技术支持。

鉴别诊断流程

▼ 诈病

DSM-5中，诈病并不是一种精神障碍，而是一种可能得到临床关注的状况。尽管被列入「对医学治疗不依从」这一门类，但诈病并不仅仅是不依从。

仅凭一份可疑的症状报告，或观察到患者对查体及治疗百般推脱，均不能判定为诈病。当患者符合以下所有特点，方可被判定为诈病：

症状为伪造，或被高度夸大

上述行为必须为患者的主观意愿

存在明确外部动机，如逃避工作、兵役或犯罪指控，或获取经济赔偿/药物

DSM-IV-TR和DSM-5均提供了以下四种需要高度警惕诈病的情况：

当前处于司法医学（如医疗鉴定）背景之下个体对症状的自我报告与医疗发现存在出入患者对医疗不合作反社会型人格障碍

然而，上述情况仅供临床医师参考，其本身并非诈病的充分或必要条件。一些人认为，上述因素尤其是后两条并不能有效鉴别诈病与非诈病者，比如有些诈病者对诊疗相当依从，因为他们认为这样做会让医生相信自己的症状。因此，这些因素并非诊断标准或核心特征。

当你不能确定诈病是否存在时，此时须特别小心。抑郁、焦虑或慢性疼痛患者出现一些不同寻常的症状或体征的情况并不少见。对于某些精神科患者而言，上述情况并非故意，可能反映了精神症状向躯体症状的转移，一种高强度的先占观念或对躯体和心理症状的高度关注，或对症状强度感知的增强，因此不能诊断为诈病。

需要牢记的是：有些症状纵然夸大离奇，但并非当事人故意所为，或并非受到外在刺激因素的推动，因此不能诊断为诈病。

同样需要牢记的是：被诊断为诈病可能给一个人造成严重的不良后果：这个术语不仅仅是医生所使用的一个临床术语，也是辩护律师可能拿来使用的、具有法律意义的术语。

一些司法医学人员认为，诈病应仅用于那些证据不容置疑的情况；对于尚存在疑点的个案，最好使用「不可靠」（提供不准确的信息）、「不暴露」（保留而不提供信息）、「欺骗」（试图歪曲或篡改信息）或「不典型」（不同寻常的信息）这样的词语，以免引火烧身。

▼ 做作障碍

与诈病类似的是，做作障碍患者同样有意识地伪造躯体或心理症状。一旦患者出现上述表现，两种情况都需要考虑。

两者主要的差异在于患者的动机：诈病患者受外在动机的驱使而欺骗，而做作障碍则无。换言之，内在动机可能在做作障碍中扮演着重要角色，如获取滋养或注意，来自家庭、朋友或医生的同情等。

DSM-IV-TR和DSM-5中，针对做作障碍的主要内容基本一致，只是DSM-IV-TR中的先决标准「承担病人角色」被DSM-5删除。之所以出现这一变化，可能恰恰反映出确定患者是否存在内在动机的难度。事实上，医生不再需要确认内在动机（如承担病人角色）的存在与否；只要患者无显著的外在动机，且排除诈病，即可诊断做作障碍。

施加于他人的做作障碍

施加于他人的做作障碍（代理做作障碍）的表现大体类似，只是对象换成了他人。有些情况下，个体可能报告或夸大其他人的症状，以获取同情或注意。在更恶劣的情况下，个体可能会在事实层面上对另一个人造成躯体或心理的伤害。

例如，罹患代理孟乔森综合征的父亲或母亲可能暗中制造自己子女的医疗问题（如投毒导致疾病），随后反复将孩子送往儿科就诊评估，以获得专业人员的注意及个人在此议题上的滋养。显而易见的是，此类行为不仅仅是医学的问题，已经上升到了伦理道德和法律的高度，医生对此也应多加小心。法律也应避免这些儿童受到进一步的伤害。

▼ 鉴别诊断

DSM-5中，躯体形式障碍的诊断标签及标准发生了巨大的变化：此类障碍被归属于躯体症状及相关障碍门下。这一门类除了做作障碍之外，还包括躯体症状障碍（somatic symptom disorder）、疾病焦虑障碍（illness anxiety disorder）和转换障碍（conversion disorder，功能性神经症状障碍）。最后一种情况往往难以与诈病和做作障碍相鉴别：患者所报告的躯体症状也可能超出真实躯体疾病的已知表现，或与之不一致。

例如，躯体症状障碍与之前所说的「躯体化障碍」最为接近，该病患者可能表现出针对自身症状的高度关注，报告日常生活中所受到的困扰，或寻求明显超出一般限度的医疗干预。然而，这些患者与诈病或做作障碍的最大区别在于，他们并没有出于外在或内在动机，主观故意夸大或伪装自身症状；事实上，这些患者坚信自己的症状确切属实，确实被自己的症状所折磨，且常常缺乏针对症状之下潜在心理进程的自知力。

与之类似，当患者清楚地表现为与神经解剖不匹配的运动/感觉功能缺失或改变，且不能归咎于欺骗的内在动机，即可诊断为转换障碍。DSM-5并没有要求医生确定患者并非故意为之。DSM-5似乎在暗示，诊断诈病或做作障碍的门槛更高，需要更为有力的确认性证据；而当患者存在难以解释的神经系统症状时，诊断转换障碍似乎更为合适。

▼ 标准化评估

很多情况下，精神科从业人员可基于临床病史及检查判断患者所报告的症状是否过度、被夸大或为伪造。当存在此方面怀疑时，精神科医生应寻求神经心理科同事的帮助，后者可通过具有信效度的评估判断患者是否存在真正的认知改变。

针对这些患者，常用的测试工具包括记忆诈病测试、词汇记忆测试、医学症状效度测试及Rey15条目记忆测试。这些手段可用于挑战检查者，但对于认知受损相当严重的个体同样适用。神经心理及临床心理科医生也常常适用情绪或人格问卷，如MMPI-2及人格评估问卷（PAI）。这些问卷通常包括直接针对患者是否诚实的效度量表，也包括针对潜在人格特质的评估，这些特质可能与症状的不实报告相关，或直接导致夸大症状。上述标准化评估工具可为医生确定患者行为的性质提供相对客观的方法。

▼ 治疗及管理

针对这些患者，诊疗的一个重要阻碍在于患者的意愿及动机扑朔迷离，大部分临床状况下难以明确观察到。确定患者的行为究竟被外在还是内在动机所驱使，这一点相当困难，即便患者存在继发获益时同样如此，因为外在刺激因素并非总是罪魁祸首，或可能与内在动机（如来自配偶或工友的同情）协同作用；就算测试显示患者无疑过度夸大了症状，我们也无法完全理解其动机。

因此，客观测试只能作为经验性的手段，而不能被视为诈病的特异性诊断工具。

鉴于上述三种临床情况的鉴别颇有难度，一般建议临床医生应超出诊断门类的限制，对患者所处的情境加以考虑，并试图去理解患者欺骗行为的功能。此举或有助于我们治疗那些欺骗行为植根于不良的应对策略或源自可治疗的心理问题的患者。

患者可能会感到，相比于医生针对其欺骗行为的对质，或仅仅听到一句冷冰冰的「你的病不在身上，而在脑子里」，讨论压力和应对策略更容易接受。在压力、抑郁、焦虑可能是潜在原因的情况下，药物及非药物治疗可能都需要，并会带来一些帮助。对患者真实及伪装的症状一视同仁地加以记录，可能有助于临床医师的诊断及治疗，并为其他诊治该患者的大夫提供帮助。

当一名患者对症状的夸大及伪装可能导致医疗服务的滥用（如过度开药、重复手术）时，精神科医师应建议其他科同事采取相对保守的治疗手段，以尽可能降低医源性损害及不必要的医疗开支。当你怀疑患者有诈病行为时，患者也可能同时存在某些真实的症状；如果能将患者真假莫辨的症状加以厘清，针对真实症状的治疗也有望得以开展。

信源：Phillip K. Martin, PhD and Ryan W. Schroeder, PsyD. Challenges in Assessing and Managing Malingering, Factitious Disorder, and Related Somatic Disorders. Psychiatric Times